Complicanze dermatologiche
Problemi dermatologici nel diabete
Prima di iniziare a trattare l'argomento, voglio chiarire che quanto scritto in questa pagina, viene riportato unicamente a scopo illustrativo. Infatti, va subito detto che allo stato attuale e con le moderne terapie, le complicazioni qui descritte possono essere sicuramente evitate.
Mi viene spontaneo un esempio. Quando ci si imbarca su un aereo o su una nave, ci vengono offerti dei libretti di istruzione su come comportarsi in caso di naufragio o atterraggio di emergenza: non per questo il messaggio da cogliere è che l'aereo o la nave finiranno con lo schiantarsi al suolo od affondare.
Leggete quindi queste pagine con serenità, con l'unico scopo di meglio comprendere e conoscere il diabete.
Non sono ancora ben note le caratteristiche della cute del paziente diabetico; è indubbio però che le alterazioni del metabolismo del glucosio così come sono in grado di modificare altri organi ed apparati, possano determinare alterazioni cutanee coinvolgenti la struttura anatomica e la funzionalità cutanea modificando anche fenomeni biochimici profondi e complessi.
Sappiamo che il glucosio cutaneo totale (pari a circa il 77% della glicemia) può superare la glicemia stessa nei pazienti iperglicemici, così come la glicosilazione del collagene, che aumenta nel diabetico anche a cute apparentemente sana, riduce la solubilità di questa proteina fondamentale per un corretto comportamento del derma. Siamo al corrente dell'esistenza di una microangiopatia del circolo superficiale cutaneo la cui importanza, non ancora ben definita, è sicuramente rilevante. Il corretto trofismo della cute è ridotto in circa il 30% dei pazienti diabetici. In essi si riscontra una pelle secca, assottigliata, desquamante e poco elastica, soprattutto ai lati del tronco, agli avambracci ed alle gambe.
Oltre a ciò è da segnalare come, anche per quanto riguarda la pelle, i meccanismi di difesa dalle infezioni siano rilotti.
Da queste considerazioni risulta evidente come molteplici possono essere le alterazioni cutanee dovute al diabete o da esso favorite.
A parte il piede diabetico, in cui le lesioni cutanee sono da rapportare alle modificazioni indotte dalla Neuropatia, con conseguente Osteoartropatia, e alle alterazioni circolatorie indotte dalla vasculopatia, e di cui si può dire che la cute fa le spese di una situazione estremamente complessa che coinvolge tutto l'arto, le malattie più spiccatamente dermatologiche che colpiscono il paziente diabetico possono essere catalogate in due categorie. Dermatopatie da riferire a danno diabetico specifico della cute e Dermopatie in cui il diabete costituisce una causa favorente o predisponente.
Citeremo qui quelle di più frequente riscontro considerando, in ultimo, anche le dermopatie indotte dalla terapia antidiabetica.
A) DERMOPATIE DA RIFERlRE A DANNO DlABETICO
•Sindrome della gamba macchiata: si presenta con chiazze in cui sono presenti diverse alterazioni della pelle più o meno contemporaneamente; vi si notano piccoli tubercoli rilevati (papule) non pruriginosi che si appiattiscono evolvendo in croste o squame che cicatrizzano lasciando macchie brune. Queste manifestazioni interessano soprattutto la parte anteriore della gamba. La causa andrebbe ricercata essenzialmente nella micro angiopatia. Spesso tende a stabilizzarsi o a regredire spontaneamente.
•Necrobiosi lipoidica: inizia con placche rosso-violacee, rilevate di consistenza dura e di forma approssimativamente ovalare al cui centro si forma un'area depressa li sclerosi con cute pallida, giallastra, secca che in alcuni casi può tendere ad ulcerarsi. Anche in questo caso viene chiamata in causa la microangiopatia.
•Granuloma anulare generalizzato atipico: Il Granuloma anulare è una dermatosi relativamente frequente ad evoluzione lenta e benigna. È caratterizzata da piccoli elementi nodulari rilevati e di consistenza dura, posti uno di fianco all'altro fino a formare uno o più anelli, talvolta confluenti tra loro o concentrici. Nel diabetico le manifestazioni tendono ad essere numerose, talvolta simmetriche (g. a. generalizzato), altre volte di grande dimensioni, o infiltrate, o con fenomeni congestizi, o a placche (g. a. atipico). Queste manifestazioni possono avere un decorso estremamente lungo.
•Bullosis diabeticorum: è una dermatite bollosa che insorge a livello delle dita delle mani, degli avambracci, delle gambe e del dorso dei piedi. Le bolle sono normalmente a contenuto sieroso e tendono alla riparazione spontanea dopo la loro rottura quasi sempre senza esiti cicatriziali.
•Xantomi eruttivi: la dermatosi è caratteristica degli stati dislipemici; è costituita da ammassi di cellule istiocitarie ad elevato contenuto di grassi che vanno a costituire dei noduli di piccole dimensioni rilevati a cupola sulla pelle, tondeggianti, di colore giallastro; questa eruzione può interessare qualunque zona della cute.
B) PRINCIPALI DERMATOPATIE DI FREQUENTE RISCONTRO NEL DlABETE
•Acanthosis nigricans benigna: è costituita da zone di cute che si presenta ispessita, secca, ruvida, con superficie irregolare, di colore bruno scuro; interessa soprattutto la cute delle pieghe, della nuca, del collo e dei genitali, quasi sempre simmetricamente.
•Iperidrosi: si tratta di un aumento anche considerevole della sudorazione che può interessare tutte le zone molto ricche di ghiandole sudoripare ed in particolare le ascelle, le mani ed i piedi.
•Rubeosi del volto: il volto si presenta arrossato, facilmente congesto, con accentuarsi dei fenomeni vasomotori e spesso evidente dilatazione dei capillari.
•Rubeosi simmetrica palmare: il palmo delle mani si presenta arrossato con pelle assottigliata e particolarmente sensibile.
•Sindrome dei piedi bruciati: manifestazione analoga alla precedente però a carico dei pieli cui si associa un senso di bruciore e calore talvolta intenso.
•Prurito sine materia: sintomatologia pruriginosa, talvolta molto insistente e ribelle, spesso diffusa, cui non corrispondono nanifestazioni cutanee significative che spesso sono limitate alle sole lesioni da grattamento.
•Balanopostite e vulvite cronica: fenomeni irritativi spesso pruriginosi a carico dei genitali sia maschili che femminili, ribelli alla terapia, tendono alla cronicità. Spesso sono correlati alla presenza di Candida.
•Eritrasma: chiazze circoscritte di colorito bruno o bruno giallastro localizzate nella faccia interna delle cosce e/o alla piega inguinale. è una dermatite batterica (Corynebacterium minutissimum).
•Intertrigine candidosica: può interessare una o più pieghe del corpo, il più delle volte è simmetrica e tende ad essere diffusa alla maggioranza delle pieghe. È caratterizzata da cute arrossata, umida, spesso pruriginosa che parte dalla profondità della piega e ne raggiunge i bordi; frequentemente è apprezzabile, al centro della piega, una piccola ragade superficiale a bordi biancastri. Risponde bene alla terapia specifica ma è facilmente recidivante.
•Herpes Zoster: nevrite virale nota come fuoco di S. Antonio che si presenta come eruzione vescicolosa lungo il percorso di un nervo periferico, spesso dolorosa, può lasciare una nevralgia residua molto ribelle ed a lungo) decorso.
•Erisipela: è una infezione interessante il derma e l'ipoderma dovuta allo streptococco. Si presenta con una chiazza di colorito rosso, talvolta molto vivo, a superficie lucida, calda al tatto, rilevata con bordi nettamente demarcati. Le sedi più spesso interessate sono il volto, il cuoio capelluto e gli arti ma qualunque parte del corpo può essere interessata. Spesso presente con febbre, cefalea, dolori muscolari e senso di malessere. In un certo numero di casi è recidivante.
•Rosacea: colpisce il volto, è caratterizzaùta da arrossamento a livello delle guance e frequentemente anche della fronte. Nelle zone interessate si distinguono numerosi capillari dilatati e vi insorgono spesso formazioni acneiche anche postulose. Quando interessa il naso viene chiamata Rinofima.
•Ectima: è anch'essa spesso dovuta allo streptococco. È costituita da una o più pustole che tendono ad approfondiresi nel derma formando alla superficie una crosta di colorito giallo bruno. Al di sotto della crosta si forma una profonda ulcerazione purulenta. La sefe preferita è agli arti inferiori.
•Lichen sclero-atrofico: la malattia consiste nella formazione di placche biancastre a margini netti con indurimento e sclerosi della cute. Le sedi più frequenti sono il tronco, la regione perianale, i genitali femminili (ove pòinteressare la mucosa vulvare dando un quadro molto simile a quello della craurosi) e i genitali maschili (ove colpisce spesso il prepuzio rendendolo non più distensibile e dandlo luogo ad una fimosi talvolta serrata).
C) DERMOPATIE DA FARMACI ANTIDIABETICI
•Sindrome vasomotoria cutaneo mucosa da alcool: è caratterizzata da una reazione congestizia del capo, talvolta con gonfiore e tachicardia, dovuta all'ingestione di clorpropamide e di alcool.
•Edema da insulina: interessa soprattutto il volto ed insorge all'inizio della terapia insulinica, è transitorio.
•Reazioni allergiche, fotoallergiche, tossiche: si possono avere vari tipi di reazioni allergiche, (orticaria ed eczemi soprattutto) specialmente in corso di terapia con ipoglicemizzanti orali di tipo sulfamidico. Queste reazioni sono più rare, ma comunque possibili, in corso di trattamento insulinico.
•Porpora: si manifesta con un'eruzione di piccoli elementi rilevati tondi, spesso delle dimensioni di una capocchia di spillo, che interessano soprattutto gli arti; è una tipica reazione allergica coinvolgente i capillari più superficiali frequentemente legata agli ipoglicemizzanti orali di tipo sulfamidico.
•Papule cheratosiche brune: compaiono sulle cosce dopo ripetute iniezioni di insulina.
•Lipodistrofie: possono essere ipertrofiche quando si presentano come intumiscenze molti simili ailipomi; atrofiche se determinano aree depresse di colorito normale ove manca il tessuto adiposo sottocutaneo. Possono essere presenti sia nelle sedi dove viene praticata l'iniezione di insulina sia a distanza.
•Indurimenti, ulcerazioni, cicatrici si possono determinare in sede di iniezione di insulina.
Considerando le peculiarità della pelle del diabetico, tutte quelle cautele che sono comunque consigliabili devono, in questo tipo di pazienti, essere osservate con particolare scrupolo. In particolare si devono consigliare le seguenti.
NORME DI PROFILASSI CUTANEA
•Usare costantemente detergenti cosiddetti eudermici: non profumati, scarsamente schiumogeni, a pH acido.
•Non usare detergenti antisettici se non vi è giustificato motivo: la loro azione nei confronti dei germi patogeni è modesta e finiscono per alterare la flora microbica della pelle che non solo non è patogena ma è un valido meccanismo di difesa.
•Moderare l'uso di qualunque prodotto cosmetico: spesso la pelle reagisce negativamente al contatto o all'assorbimento di sostanze che le sono estranee ed inutili.
•Evitare l'uso di indumenti troppo aderenti e fonte di confricazione: la compressione ed il continuo sfregamento della pelle contro gli indumenti può dare facilmente luogo a fenomeni irritativi che favoriscono l'insorgenza di dermopatie vere e proprie.
•Evitare calzature strette, non idonee al piede e che non permettono un'adeguata traspirazione: il ripetersi di microtraumi continui, di macerazioni dovute al sudore favorisce buona parte delle patologie precedentemente esaminate, nonché la sindrome del piede diabetico.
•Estrema cautela nell'esposizione al sole: la maggior sensibilità della cute diabetica le cui difese hanno un'efficienza ridotta e la possibile esistenza di una microangiopatia periferica aumentano di rischio per tutti i danni da eccessiva esposizione alla luce.
•Evitare categoricamente l'uso di lampade UVA: assolutamente inutili, possono portare ad alterazioni irreversibili dai vasi capillari sottocutanei e della cute; tutti i danni cronici da luce sono dovuti agli ultravioletti A.
•Evitare qualunque azione traumatica sulla pelle.
•Le ferite, per quanto lievi, necessitano SEMPRE di adeguata disinfezione e medicazione.
•Massima cautela nel manicure e pedicure
◦Evitare l'uso di oggetti acuminati e taglienti se non strettamente necessari nel qual caso andranno usati con molta cautela
◦Molta delicatezza nell'uso di strumenti abrasivi
◦Avere particole riguardo per l'unghia dell'alluce
◦Evitare podologi e simili se non si è certi che rispettino scrupolosamente le regole dell'asepsi ed antisepsi; informarli comunque sempre della presenza della malattia diabetica.
•Evitare l'uso di farmaci non indispensabili: sono possibili reazioni allergiche crociate con altri farmaci quali gli ipoglicemizzanti orali.
•Qualunque manifestazione cutanea non regredisca in tempi brevi va accuratamente valutata.
•Evitare l'automedicazione anche con semplici creme, in particolare se cortisoniche: il cortisone favorisce le infezioni e le aggrava se già presenti.
•Ridurre o abolire l'uso di sostanze che possono avere effetti negativi sul microcircolo quali alcool, nicotina e caffeina.
Tratto da: Più Forti insieme, Anno VI, n. 14 - Dicembre 1998
tratto da http://www.progettodiabete.org