L'ipoglicemia
L'ipoglicemia
(4a bozza 19.7.99)
•La complicazione acuta più frequente nel diabete tipo 1
•Causa una varietà di segnali e sintomi reversibili caratteristici delle disfunzioni neurologiche, per esempio una temporanea menomazione cognitiva
•Una grave ipoglicemia con convulsioni è in grado, particolarmente in bambini piccoli, di causare danni pemanenti al Sistema Nervoso Centrale (CNS)
•Provoca un importante stato di ansietà nei bambini, negli adolescenti e nei loro genitori
•Un importante fattore limitante nei tentativi di raggiungere livelli vicini alla normoglicemia
DEFINIZIONE
In teoria, l'ipoglicemia è “il livello glicemico (BG) a cui iniziano le disfunzioni neurologiche”
Ma questo livello
•Varia da una persona all'altra
•Può variare col tempo e le circostanze
•È condizionata dalle precedenti ipoglicemie
In pratica, l'ipoglicemia causa segnali e sintomi di
•Neuroglicopenia (menomazione del pensiero, alterazione dell'umore, irritabilità, vertigini, mal di testa, stanchezza, confusione fino alle convulsioni e al coma) ◦La soglia glicemica di alterazione cognitiva è di solito tra 54 e 63 mg/dl(glucosio plasmatico 63 – 72)
•Attivazione autonomica (fame, tremore di mani e gambe, palpitazioni, ansietà, pallore, sudorazione)
Soglia di glicemia per l'attivazione (contro-regolatrice)
◦È spesso a livelli maggiori di glicemia nei bambini che negli adulti
◦Varia con il livello di controllo metabolico
Scarso controllo – più alte soglie di glicemia
Buon controllo – più basse soglie di glicemia
◦Può essere abbassata da antecedenti ipoglicemie
◦È alterata dal sonno
Quindi
Può verificarsi perdita di coscienza prima dell'attivazione autonomica [= ipoglicemia senza preavviso [hypoglycaemia unawareness)]
È raccomandato mantenere la glicemia sopra i 72 mg/dl.
GRADO DI GRAVITÀ
Leggera (1° grado)
• Il bambino o l'adolescente è vigile, risponde ed è in grado di trattare autonomamente l'ipoglicemia
(NB I bambini <5-6 anni raramente sperimantano ipoglicemia leggera in quanto non sono solitamente in grado di gestirla da soli)
Moderata (2° grado)
•Il bambino o l'adolescente non può rispondere all'ipoglicemia e richiede l'aiuto di altri, ma il trattamento orale è sufficiente.
Grave (3° grado)
•Il bambino o l'adolescente è semi-cosciente o incosciente o in coma ± convulsioni, e può richiedere una terapia parenterale (Glucagone o glucosio e.v.)
I genitori e coloro che si occupano del bambino devono ricevere istruzioni nel riconoscimento e nella risposta ai primi segnali e sintomi di ipoglicemia.
FATTORI PREDISPONENTI
L'ipoglicemia è il risultato di un non corretto equilibrio tra insulina, alimentazione ed esercizio.
•Alterazione delle abitudini
(Pasto mancato o errato, cambiamenti nell'attività fisica, modifiche o errori nel dosaggio o nell'assorbimento del'insulina)
•Giovane età (<6 anni)
•Bassa HbA1c
•Insufficienza dell'insulina totale
•Antecedenti episodi ipoglicemici
•Contro-regolazione di Glucagone e catecolamine difettosa (durata maggiore)
•Ingestione di alcol
•Hypoglycaemic unawareness
CONSEGUENZE
• Disfunzioni cerebrali
•Gravi episodi prolungati con convulsioni in bambini piccoli possono danneggiare lo sviluppo del cervello.
•Episodi transitori hanno importanti implicazioni per la scuola e il benessere sociale. ◦Diminuisce la sensibilità
◦Ferite o infortuni durante gli episodi
◦Paura delle ipoglicemia con conseguente deterioramento del controllo glicemico
•Lo sviluppo di una mancanza di sensibilità ai sintomi, può aumentare la possibilità di precedenti ipoglicemie non riconosciute, particolarmente durante la notte.
IPOGLICEMIA NOTTURNA
•È frequente, spesso prolungata, normalmente asintomatica e non necessariamente disturba il corso del sonno.
•Le risposte contro-regolatorie diminuiscono durante il sonno.
•È confermato da test della glicemia a intervalli regolari durante la notte
•Non è regolarmente prevedibile sulla base dei livelli glicemici al momento di coricarsi.
[Comunque i genitori e gli adolescenti traggono rassicurazione dal mantenimento di un livello glicemico appropriato al momento di coricarsi e la predittività è maggiore se la glicemia è misurata verso mezzanotte]
•La si può sospettare se ◦La glicemia prima di colazione è bassa
◦Si verificano stati confusionali, incubi, letargia, mal di testa o tachicardia durante la notte o al risveglio.
ESERCIZIO E IPOGLICEMIA
•L'attività muscolare può abbassare la glicemia durante, subito dopo e/o ore dopo l'esercizio.
•Gli effetti dell'ipoglicemia sono estremamente variabili e la sua gravità dipende da molti fattori.
•Le raccomandazioni per la singola persona possono essere fatte solo in base all'età, la corporatura, l'esperienza individuale e 'l'esperienza e gli errori'.
Leggeri o sporadici esercizi •È solitamente raccomandato un piccolo apporto di carboidrati ad assorbimento rapido subito prima dell'esercizio.
Esercizio intenso, faticoso e/o prolungato •Può essere presa in considerazione una riduzione dell'insulina.
•Si rende necessario un apporto extra di carboidrati specialmente prima di andare a letto dopo esercizi pomeridiani o serali.
[Lo spuntino della notte contenente anche grassi e proteine può aiutare a prevenire ipoglicemie notturne.]
Attività sportiva ad alto rischio dove un'ipoglicemia può essere potenzialmente pericolosa
(per es. sport in acqua, scalate, sci, guida veloce, ecc.)
•L'obiettivo del raggiungimento della normoglicemia può essere temporaneamente allentato.
•L'assunzione di carboidrati a rapido assorbimento deve essere resa facilmente disponibile.
•Potrebbe essere considerata una diminuizione della dose di insulina.
•Ipoglicemie tardive e/o notturne possono essere prevenute con una particolare attenzione ad aumentare gli snack, soprattutto prima di dormire.
Il monitoraggio della glicemia per acquisire esperienza dei livelli glicemici durante e dopo l'esercizio e lo sport permetteranno di elaborare degli algoritmi personalizzati.
I giovani col diabete non dovrebbero fare esercizi faticosi da soli o senza un riserva immediatamente disponibile di carboidrati a rapido assorbimento.
PREVENZIONE
Requisiti :
•Educazione dei giovani, dei loro parenti e di coloro che si occupano del bambino con particolare attenzione a ◦Primi segnali e sintomi di avvertimento
◦Effetto dell'esercizio
◦Gestione degli episodi
◦Riesamina dell'educazione
•Valutazione degli episodi, particolarmente ◦Apporto di cibo (merenda prima di coricarsi, apporto di carboidrati pre- e post-esercizio)
◦Profilo insulinico (l'insulina ad azione rapida può ridurre le ipoglicemia post-prandiali o notturne; può essere considerata la somministrazione separata della premiscelata serale, staccando la rapida preprandiale dall'intermedia prima di coricarsi)
◦Misurazioni notturne (2.00-4.00) della glicemia
•Revisione degli obiettivi del controllo glicemico per le persone ad alto rischio (per es. bambini piccolo e quelli “unawareness”)
TRATTAMENTO
Leggera o moderata (1° o 2° grado)
• Ingestione immediata di carboidrati semplici a rapido assorbimento Per es. 5-15 g glucosio (zuccherini)
100 ml di bevande dolci (succo di frutta, Cola ecc.)
•Attendere 10-15 minuti …… se non vi è miglioramento ……
•Ingerire una uguale o maggiore quantità di carboidrati.
•Appena i sintomi accennano a diminuire o si ritorna ad una glicemia normale …… Si devono ingerire carboidrati complessi
(come frutta, pane, cereali, latte)
Può essere utile misurare la glicemia per stabilire una diagnosi incerta e confermare il ritorno ai levelli normali.
Grave (3° grado)
•È urgente trattarla
•Un grave ipoglicemia con perdita di coscienza ± convulsioni (in particolare in presenza di vomito) deve essere fatta regredire sicuramente e rapidamente tramite iniezione di
Glucagone 0.5 mg per un'età inferiore a 10 anni
1.0 mg per un'età superiore a 10 years o 0.1 – 0.2 mg/10 kg
…… preso o intramuscolo o sottocute
Se il Glucagone non è disponibile o la quantità non è sufficiente
Per combattere l'ipoglicemia può essere somministrato, da personale addestrato, lentamente e per diversi minuti Glucosio endovenoso alla dose di 200-500 mg/kg (per es. il Destrosio 10% è 100mg/ml).
•Se l'ipoglicemia non è abbastanza grave da impedire l'ingestione, la salivazione o indurre il vomito è comune pratica insegnare ai genitori e a coloro a cui è affidato il bambino a somministrare sciroppo concentrato di zucchero, caramelle, miele o gelatine ponendolo tra la guancia e le gengive per permettere al glucosio di essere assorbito attraverso la mucosa della bocca. Il massaggio esterno della guancia facilita l'assorbimento del glucosio, non è un metodo invasivo ed è possibile che parte dello zucchero possa essere digerito e assorbito nel tratto gastrointestinale inferiore.
nella fase di miglioramento dopo una ipoglicemia grave il bambino può prendere
•un'aggiunta di carboidrati per via orale
•un'infusione endovena di glucosio of glucose, circa 5 mg/kg/minuto
•Dosi forti di glucosio iperosmolare endovena devono essere somministrate con molta cautela per evitare edema cerebrale
•È essenziale un'osservazione attenta ed il monitoraggio della glicemia dopo un'ipoglicemia grave e prolungata in quanto è comune il vomito e possono verificarsi ipoglicemie ricorrenti
RACCOMANDAZIONI
1. Deve sempre essere tenuta a disposizione dei ragazzi diabetici un'immediata riserva di zucchero/glucosio.
2 .Quando si è in presenza di alto rischio di ipoglicemia, sarebbe ideale avere sempre a disposizione dei genitori o dei curanti un kit di Glucagone. L'istruzione all'uso del Glucagone è fondamentale.
3. Gli insegnanti e gli altri curanti dovrebbero essere istruiti sulla gestione delle ipoglicemie.
4. I bambini e gli adolescenti diabetici dovrebbero essere incoraggiati a indossare o portare con sé dei sistemi di identificazione o avvertimento della loro condizione.
--------------------------------------------------------------------------------
Tratto dalla 4a bozza (19.7.99) delle linee guida sull'ipoglicemia della ISPAD - International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes
tratto da http://www.progettodiabete.org